【關鍵字】顱底脊索瘤 診斷 治療

摘 要

顱底脊索瘤的治療仍是神經(jīng)外科的難題之一。本文就近年其生物學病理特征、臨床表現(xiàn)、手術入路、放射治療等方面的進展作一綜述。

脊索瘤是一種少見的、具有局部破壞性的腫瘤，起源于胚胎脊索結構的殘余組織，可發(fā)生在沿中線骨骼的任何部位，尤以骶尾部及顱底蝶枕部多見^①②。顱底脊索瘤約占脊索瘤總數(shù)的35%，常起自人斜坡中線，位于硬膜外，呈緩慢侵潤生長。向前可伸入鞍旁或鞍上;向下可突入鼻腔或咽后壁;也可向后顱窩生長，累及一側小腦橋腦角;或沿中線向后發(fā)展而壓迫腦干。由于位置深在且廣泛侵犯顱底重要神經(jīng)結構，顱底脊索瘤的治療仍是神經(jīng)外科的難題之一。近年來，隨著神經(jīng)影像學、顱底外科學以及立體定向放射外科技術的長足發(fā)展，顱底脊索瘤的診斷及治療取得明顯進展，綜述如下：

1、腫瘤生物學及病理特征

顱底脊索瘤約占顱內(nèi)腫瘤的1%，發(fā)病年齡高峰為30～40歲，男女比例約為2∶1^②③。其自然病程表現(xiàn)為持續(xù)加重的顱底骨侵蝕以及鄰近神經(jīng)血管結構的直接受壓從而導致一系列的癥狀和體證。

典型的脊索瘤鏡下可見特征性的囊泡細胞(physaliferouscell)，胞體大，多邊形，胞漿呈空泡狀，細胞核小，分裂相少見^③。Heefelfinger等1973年首次報道軟骨樣脊索瘤(chondroidchordoma)，其鏡下特點除上述典型所見外，尚含有多少不等的透明軟骨樣區(qū)域。該瘤發(fā)病年齡較輕，易與軟骨肉瘤相混，但其預后較典型脊索瘤和軟骨肉瘤好。盡管有人通過電鏡等觀察后否認軟骨樣脊索瘤，認為其實為低底惡性的軟骨肉瘤，但許多學者參照Heffelfinger等的標準相繼報道了軟骨樣脊索瘤。大量免疫組化研究也發(fā)現(xiàn)，軟骨樣脊索瘤及典型脊索瘤的上皮性標記抗原cytokeratin均呈陽性反應，而軟骨肉瘤則呈陰性，故軟骨樣脊索瘤確系脊索瘤的一個特殊類型^④。

2、臨床表現(xiàn)

顱底脊索瘤的臨床表現(xiàn)可因腫瘤部位和發(fā)展方向而有所不同。頭痛為最常見的癥狀，多表現(xiàn)為進展緩慢的眶后鈍痛，常不能引起足夠重視，直至數(shù)年后出現(xiàn)復視、共濟失調(diào)、垂體功能低下、神經(jīng)功能障礙時方才明確診斷^③。顱底脊索瘤的影像學特征對診斷有重大幫助。X線片可見起源于斜坡的軟組織陰影，伴顱底廣泛骨浸潤，骨質(zhì)破壞主要見于前床突、鞍背、斜坡等，瘤體可伴有小的結節(jié)狀鈣化。CT增強可輕度或中等強化。MRI的T2加權信號常高于T1加權圖像^③④⑤。

3、手術治療進展

顱底脊索瘤治療的難點在于：①腫瘤居顱底中線，手術難以達到，與眾多重要神經(jīng)血管結構毗鄰，如垂體、下丘腦、視交叉、腦干等，全切除腫瘤難度極大，術后復發(fā)率很高;②盡管脊索瘤生長緩慢且較少轉(zhuǎn)移，但其組織學上歸屬于惡性腫瘤，呈浸潤性生長;③此類腫瘤早期多隱匿，病人耐受時間長，一旦出現(xiàn)癥狀，瘤體已相當大，難以徹底切除;④脊索瘤對常規(guī)放療通常不敏感^⑤。顱底脊索瘤的手術入路很多，但沒有哪一種入路適用于各種類型的脊索瘤。入路選擇的主要依據(jù)是腫瘤部位以及在此基礎上確定的腫瘤分類。Al-Mefty等^⑥結合顱底脊索瘤的解剖部位以及手術入路提出一種新的顱底脊索瘤的分類法，臨床較實用。①Ⅰ型：腫瘤局限于顱底單個解剖腔隙(如蝶竇、海綿竇、下斜坡或枕骨髁)，瘤體小，癥狀輕微甚至無癥狀。此型易于全切除，預后優(yōu)良，只可惜僅占顱底脊索瘤的一小部分。②Ⅱ型：瘤體較大，侵犯2個甚至多個顱底解剖腔隙，但可通過一種顱底入路將腫瘤全切。此型臨床最多見。③Ⅲ型：腫瘤廣泛浸潤顱底多個解剖腔隙，需聯(lián)合應用2個甚至多個顱底入路才能全切腫瘤。此型術中顯露不良，手術難度最大。

3.1 經(jīng)前顱底入路

常規(guī)額骨骨瓣開顱并加做眶一額一篩骨瓣以減輕對腦的牽拉。沿前顱窩底硬腦膜外分離，可顯露蝶骨體和斜坡大部分。切除篩板，繼續(xù)向后下方分離，可抵達枕骨大孔前緣、寰椎前弓甚至頸2椎體^⑦。斜坡上段因鞍底阻擋較難抵達，但A1-Mefty等認為將蝶鞍底壁的硬膜往上牽開即可較好地顯露鞍背^⑥。因側方有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、海綿竇妨礙顯露且徑路深窄，經(jīng)前顱底入路僅適用于嚴格限于中線的腫瘤，突到硬膜下并向側方發(fā)展的腫瘤不適用。雙側嗅覺功能障礙是該入路常見的并發(fā)癥，但Spetzler等最近報告采用環(huán)篩板骨切除術可保留嗅覺功能^⑧。

3.2 額顳一眶顴入路

額顳一眶顴入路是適應性最廣的顱底入路之一，可獲得多視角的顯露，腦牽拉輕，術野淺近，無需經(jīng)過污染腔隙并可同時切除硬膜內(nèi)外的病變。術中可選擇多種變通徑路。如經(jīng)額下顱底、經(jīng)外側裂、經(jīng)顳下或經(jīng)顳下窩入路等^⑥。這些入路具有許多優(yōu)點，可切除源于上、中斜坡并侵及中顱窩、巖尖及顳下窩的病變，尤其適用于突入硬膜內(nèi)者。

3.3 擴大顴一中顱窩入路

經(jīng)常規(guī)顳下入路做顳部骨瓣后咬除顳鱗部直至中顱窩底，再離斷顴弓并將顳肌游離，可使中顱窩底顯露更充分之間直至顳下窩部位。從眶上裂至面聽神經(jīng)之間有一較寬的硬膜外腔隙。突入海綿竇的腫瘤可經(jīng)滑車神經(jīng)與三叉神經(jīng)眼支之間(Parkinson三角)或三叉神經(jīng)上頜支與下頜支之間切除。巖骨切除的范圍向后限于內(nèi)聽道，外側限于頸內(nèi)動脈，內(nèi)側限于巖上竇，下方限于巖下竇。巖骨部分切除后可顯露巖骨內(nèi)頸內(nèi)動脈水平段及垂直段并將頸內(nèi)動脈牽向前方。如果腫瘤下極較低，可犧牲三叉神經(jīng)上頜支以更好地顯露斜坡^⑨大顴一中顱窩入路是種硬膜外徑路，常用于切除海綿竇、巖尖以及上斜坡的脊索瘤，也可用于顳下窩、蝶腭窩、顳窩、眶以及海綿竇的腫瘤[10]。

3.4 經(jīng)枕骨髁入路

切口從乳突開始向上，至上項線轉(zhuǎn)向后，再沿中線向下止于頸3、4棘突水平。骨切除包括枕鱗外側部、同側枕大孔后緣、同側頸1后弓以及部分枕骨髁。該入路適用于顯露處于下斜坡且向一側延至顱頸交界或上頸段的脊索瘤。其優(yōu)點在于術野廣闊、距離較短，無需經(jīng)過污染腔隙，椎動脈顯露充分，便于控制出血。該入路的上界取決于頸靜脈球的位置。經(jīng)枕骨髁入路往上可與經(jīng)顳下入路聯(lián)合，往下可與經(jīng)頸入路或經(jīng)顳下窩入路聯(lián)合。部分病例術中可犧牲頸靜脈球以獲得更好的顯露，但必須行暫時阻斷試驗^⑾。

3.5 經(jīng)上頜入路

該入路適用于斜坡區(qū)延至鼻咽或顱頸交界處的腫瘤。由于位置深在，兩側顯露有限，所以只適用于嚴格限于中線的腫瘤。向側方突入海綿竇者宜用經(jīng)顱入路切除。經(jīng)上頜入路可分為兩種類型：(1)行LeFortⅠ骨切除，伴或不伴軟硬腭的中線劈開;(2)行單側骨切除，伴軟硬腭的旁中線劈開。其中，后者有利于保留軟腭。由于上頜翼突接受來自軟腭的雙重血供，應用單側骨切除術時雙側上頜骨可保持完整，其血供及顱骨穩(wěn)定性不受影響。經(jīng)上頜入路前后分別以前顱窩底和頸2～3間隙為界，兩側以翼骨內(nèi)板、破裂孔段頸內(nèi)動脈、海綿竇、舌下神經(jīng)管及頸靜脈孔為界^⒀該入路潛在的并發(fā)癥與手術方式的選擇直接相關。多塊骨切除及術中低血壓易造成無菌性骨壞死。

3.6 擴大經(jīng)蝶入路

常規(guī)經(jīng)蝶入路僅適用于一部分限于上斜坡、伴或不伴海綿竇內(nèi)側壁受累的脊索瘤。巨大的擴展型脊索瘤用常規(guī)經(jīng)蝶入路不易全切。King等^⒀出的擴大經(jīng)蝶入路是在常規(guī)經(jīng)蝶入路的基礎上加行同側上頜骨額突切除，可增大側方術野的顯露。腫瘤切除后可將切除骨片復位。

3.7 手術效果

Forsyth等^⒁報告51例顱底脊索瘤，其中活檢11例(22%)，次全切除40例(78%)。病人的5年、10年生存率：活檢組為36%和0%;次全切除組為55%和45%。Gay等^①分析60例顱底脊索瘤和顱底軟骨肉瘤病人的預后，平均隨訪46.8月。全切或近全切除67%，次全切除23%，部分切除10%，各組的五年復發(fā)控制率;第一組為84%，后二組為64%。上述研究表明對顱底脊索瘤的最佳治療為盡可能手術全切^⒂。

4、放射治療進展

放射治療對顱底脊索瘤的治療作用尚存在爭議。由于鄰近腦干、視神經(jīng)等重要結構，傳統(tǒng)放射治療的劑量受到嚴格限制從而療效欠佳，復發(fā)率極高^⒃。Forsyth等^⒁總結51例脊索瘤，其中39例術后接受傳統(tǒng)放療，平均治療劑量為50Gy，結果提示放療組與非放療組五年生存率無顯著性差異(為51%)，但是術后加用傳統(tǒng)放療可使顱底脊索瘤病人的復發(fā)時間明顯推后，五年復發(fā)控制率從17%提高到395。

4.1 γ-刀治療

顱底脊索瘤立體定向放射治療是更加安全有效的治療手段。Muthukumar等[17]用γ-刀治療15例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤，腫瘤平均體積4.6ml，最大及周邊平均劑量分別為36Gy及18Gy，平均隨訪4年。結果：瘤體縮小5例，靜止5例，增大1例，另有4例死亡。提示立體定向放療對體積較小的脊索瘤既安全又有效。

4.2 重型帶電粒子照射

近年來，隨著精確高能放療技術的長足發(fā)展，有關應用重型帶電粒子照射(Heavychargedparticleirradiation)輔助治療脊索瘤的研究已初步顯示一定的療效^⒃。其原理在于作為放射源的重型帶電粒子(包括質(zhì)子束和氦離子兩種)照射邊界恒定，照射深度易于控制，推薦治療劑量可高達55～76Gy。正是由于重型帶電粒子放療同時吸取了立體定向放療以及近距離放療的優(yōu)點，使其在毀損腫瘤病灶時對周邊正常組織損傷較小^③。Austin-Seymonr等^⒅對194例脊索瘤及軟骨肉瘤的研究表明，手術切除后加用質(zhì)子束放療，腫瘤復發(fā)率明顯降低，其5年復發(fā)控制率平均達76%。Berson等^⒆報道應用氦離子照射治療脊索瘤及軟骨肉瘤45例，其5年復發(fā)控制率為59%。Castro等^⒇也對53例顱底脊索瘤應用重型帶電粒子照射的療效進行了單獨分析，結果顯示其5年復發(fā)控制率為63%，5年生存率可達75%。這表明，手術切除腫瘤后加用重型帶電粒子放療是目前治療顱底脊索瘤最有效的方法。

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