11月23日，國家發(fā)改委出臺了新醫(yī)改的又一重要配套文件《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》(以下簡稱《意見》)。提高醫(yī)療服務(wù)價格、降低藥品價格，成為《意見》中最引人關(guān)注的內(nèi)容。專家表示，此次對藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的改革正是新醫(yī)改思路的延續(xù)，重點要破解醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。

“提診費、降藥價”，是此次《意見》中最引人關(guān)注的內(nèi)容。發(fā)改委在《意見》中明確，要進一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。

提診費促“以技養(yǎng)醫(yī)”

“這應(yīng)該是一個正確的方向，對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，促其改善。藥費收入占醫(yī)院總收入的一半以上，而最能體現(xiàn)醫(yī)生價值、最有技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)卻不賺錢，這確實是一個很大的問題。” 上海市勞動和社會保障學(xué)會青年學(xué)者委員會副主任、上海交通大學(xué)教師張錄法告訴時代周報記者。

醫(yī)生的診療費用之低，確實是頗為引人詬病的。上海某二級醫(yī)院的一位主任醫(yī)生告訴時代周報記者，上海的診療費用自1993年以后就未提過，現(xiàn)在已嚴(yán)重脫離市場價格。相比之下，廣州卻在前兩年提升過一次醫(yī)療服務(wù)費用，這就更顯上海的落后與脫節(jié)，尤其在口腔科的相關(guān)項目上，收費差距更是明顯。

記者在相關(guān)醫(yī)院的網(wǎng)站上查到，上海三級甲等醫(yī)院仁濟醫(yī)院的診療費是14元，而正主任醫(yī)師是20元，副主任醫(yī)師則為17元。一臺高難度的心臟移植手術(shù)，仁濟醫(yī)院的收費也不過3510元，這已經(jīng)是醫(yī)院標(biāo)示的最高手術(shù)價格。護理價格也頗為低廉，一級護理的收費，才一天10元。

此次《意見》明確要求提高醫(yī)療服務(wù)費用，上海瑞金醫(yī)院院長朱正綱對此深表認(rèn)可。他認(rèn)為，公立醫(yī)院改革最大的問題就是如何發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，是促進醫(yī)療機構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。醫(yī)療服務(wù)費用提高了，醫(yī)生通過技術(shù)獲得合法的陽光收入，就不會為回扣去開大處方和昂貴檢查，這樣才能進入良性循環(huán)。

然而，張錄法也告訴記者：“《意見》表述得很科學(xué)，然而，表述的科學(xué)性與實踐的科學(xué)性之間，差距還是存在，好多說法操作起來頗為困難。就像提診費降藥價，想法很好，但診費提到什么程度，藥價能降到什么程度，會不會按下葫蘆浮起瓢，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了質(zhì)的變化，但總費用并沒有降下來。這也是很可怕的。一定要有相應(yīng)配套措施跟上。”

喜憂參半的醫(yī)院

此次《意見》的出臺，對醫(yī)院來說，可謂喜憂參半。在提高醫(yī)療服務(wù)費用的同時，《意見》要求，改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制，逐步取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，由兩個方面填補：一方面通過增加財政補助，另一方面提高醫(yī)療服務(wù)價格和設(shè)立“藥事服務(wù)費”項目等措施進行必要補償。

“這可能短期內(nèi)難以奏效。”張錄法對此有點悲觀。“在中國市場上，通過醫(yī)院銷售的藥品占70%-80%，因此，醫(yī)院對藥品有很強的依賴，對高價藥更有感情。只要有藥品加成存在，藥商與醫(yī)院之間就有利益關(guān)系，以藥養(yǎng)醫(yī)也就難以打破。”

無論如何，降低藥品加成，作為醫(yī)改的一個方向，已在醫(yī)院雖緩慢卻執(zhí)著地推進。據(jù)記者了解，目前在上海，部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心已實現(xiàn)了藥品零加價，公立醫(yī)院也不斷地在下調(diào)加成比例。上海市第六人民醫(yī)院藥品銷售額從2005年的3億元上升到2008年的5.4億元，但加成收入?yún)s從7310萬元跌至7028萬元。不過，值得注意的是，在部分醫(yī)院，藥品加成收入已不再是最大收入來源，檢驗費已經(jīng)取而代之。上海市第六人民醫(yī)院院長何夢喬說：“100塊錢醫(yī)院純收入中只有6塊錢來自于藥品，而檢驗費用中70%是純收入，雖然比重不大，但帶來的效益甚至超過了賣藥。”

國內(nèi)“醫(yī)療第三方”第一人、趙國雄醫(yī)療費用網(wǎng)的創(chuàng)辦者趙國雄同意這一說法：“高額醫(yī)藥費的主體并不是藥價，而是外科植入物和高價一次性手術(shù)器械的費用。”今年7月，趙國雄完成了對自己在上海的各大醫(yī)院隨機收集的430多份賬單的數(shù)據(jù)分析。他告訴時代周報記者，5萬元以上的大賬單中，手術(shù)費用占了69%。而在這69%中，又有77%為人工植入物以及高價一次性手術(shù)器械的費用，由此他得出了以上這個結(jié)論。“上海大醫(yī)院每月超過15例手術(shù)的醫(yī)生不超過300個，而他們賺取的收入?yún)s是絕對的大頭。在我看來，醫(yī)改應(yīng)該擒賊先擒王，管好這300個醫(yī)生，涉及的面較小，也相對比較容易，卻對降低高額醫(yī)藥費有顯著效果。”趙國雄建議。

因此，在趙國雄看來，《意見》中最有意義的一句話便是：“進一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格，加強對植(介)入類等高值醫(yī)療器械價格的監(jiān)管。”

而監(jiān)管的效果必然會傳導(dǎo)至產(chǎn)業(yè)鏈。“對那些代理大型高附加值醫(yī)療器械的商家來說，譬如飛利浦、西門子等公司，《意見》的出臺可能會讓他們面臨不小的困難。”北京中科富邦醫(yī)療設(shè)備有限公司銷售部經(jīng)理王海娟告訴時代周報記者。 “器械的價格清楚了，醫(yī)院或其他機構(gòu)可在看到國家通報的定價再決定購買，其利潤空間也會下降，利益的爭奪更加激烈，如此一來我們這個行業(yè)可能就面臨著重新洗牌。”

填平藥價鴻溝

對眾人關(guān)注的藥品定價原則，此次《意見》中提出，“政府部門按照藥品通用名稱制定統(tǒng)一指導(dǎo)價格。” 《意見》還對仿制藥的定價作出了相當(dāng)具體的規(guī)定，據(jù)此規(guī)定，首仿藥的價格有望與原研藥拉平。

“這是國家為了引導(dǎo)仿制藥品有序生產(chǎn)和競爭，限制盲目過度仿制而采取的措施，無疑地，這也會拉近國內(nèi)與國際生產(chǎn)廠家之間的價格差距，可以這樣說，今后專利過期的外資原研藥與仿制藥價格相差四五倍的局面將很難出現(xiàn)。” 杭州天目山藥業(yè)有限公司市場部王經(jīng)理告訴時代周報記者。

一個國際慣例是，仿制藥的價格是原研藥的約1/5。但，張錄法告訴記者，“如果原研藥已過專利期，其生產(chǎn)成本可能并不是很高，研發(fā)成本已可刨去不計，而且它在國內(nèi)本土生產(chǎn)，也不存在進口關(guān)稅問題。因此，一些外資藥廠受此新規(guī)打擊還是挺大的。在這樣的刺激下，他們可能會引進更多的藥物品種進中國，來占據(jù)市場，這樣的話對消費者倒是個福音，因為引進的藥物肯定比進口藥要便宜。”

不過，制藥巨頭輝瑞制藥中國公關(guān)部經(jīng)理張峻告訴時代周報記者，此次《意見》對輝瑞并不形成太大的挑戰(zhàn)，應(yīng)該是機遇大于挑戰(zhàn)。

首仿藥價格參照被仿制藥品制定，據(jù)發(fā)改委醫(yī)藥價格形成機制課題組成員史錄文分析，這意味著首仿藥可獲得相對高定價，“有利于鼓勵國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)創(chuàng)新。”

“這確實有利于促進企業(yè)的藥物創(chuàng)新，但實際上并不是所有的國內(nèi)生產(chǎn)廠家都能做到的，畢竟一些國內(nèi)廠家的資金和人力資本都相對有限。”天目藥業(yè)(11.27,0.01,0.09%)的王經(jīng)理也對時代周報記者表示：“我擔(dān)心的是這會導(dǎo)致大量的國內(nèi)生產(chǎn)廠商倒閉，只有那些較大的制藥公司才能存活下來。一定意義上講，只有滿足了下面兩個條件的企業(yè)才是《意見》最終的受益者，一方面他們通過統(tǒng)一定名定價獲得了同國外企業(yè)的競爭力，另一方面又通過‘首仿藥’等措施獲得了研發(fā)的利潤空間。”

王經(jīng)理頗有信心地說，受益者中可能也包括已形成較完備生產(chǎn)線的天目藥業(yè)。天目既有擁有12年專利保護期的皮膚病新藥一夫凍干鼠皮生長因子，也有首仿藥、再仿制藥以及下游的仿制藥。“我們公司目前的一些主打產(chǎn)品都是有較強的科技含量的，譬如一夫凍干鼠皮生長因子。我相信這些產(chǎn)品在今后的市場上還是很有競爭力的。我想企業(yè)的決策者會將加大這一部分的投入，特別是加大對于藥物研發(fā)的投入。”

專訪美國蘭德智庫資深衛(wèi)生經(jīng)濟研究學(xué)者張煒

以藥養(yǎng)醫(yī)當(dāng)休矣

此次的醫(yī)改價格改革是否走在了正確的方向，，就這些問題，中歐國際工商學(xué)院管理學(xué)助理教授、美國蘭德智庫(RAND) 資深衛(wèi)生經(jīng)濟研究學(xué)者張煒接受了本報記者的專訪。

時代周報：此次醫(yī)改的價格改革，把提升醫(yī)療服務(wù)價格、降低藥品價格作為一個主要的方向。您認(rèn)為這樣的方向正確嗎?

張煒：這是一個正確的方向。現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價格像一個玩笑，醫(yī)護人員的勞動所得不應(yīng)該仍處于上世紀(jì)六、七十年代的水平。醫(yī)療服務(wù)價格要考慮消耗的資源和人力，特定服務(wù)的風(fēng)險，是同樣重要的，醫(yī)療服務(wù)的價格是一個杠桿，可用來鼓勵社會和公眾需要的醫(yī)療服務(wù)。在研究中可以看到，在同一疾病的治療方式選擇上，當(dāng)某一治療的價格增加時，醫(yī)生會更多地使用這一治療方式。價格就成為一個指引未來醫(yī)療資源消耗的信號。在服務(wù)中應(yīng)區(qū)分使用價格杠桿，對老百姓需要的服務(wù)，在價格上進行傾斜。舉個極端的例子，發(fā)電子郵件給醫(yī)生，詢問一些小病，這樣的服務(wù)老百姓是非常需要的，但如果不定價的話，醫(yī)生是不可能做下去的?？傊紫纫?，在現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r下，想得到什么樣的醫(yī)療服務(wù)，然后，可利用價格杠桿，來鼓勵我們想要的醫(yī)療服務(wù)。

時代周報：我們一向認(rèn)為“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但從一些醫(yī)院的現(xiàn)狀看來，可能藥物并不是醫(yī)院收入的最大來源，檢驗已經(jīng)取而代之。在這樣的狀況下，拿藥價開刀，會否起到良好的降低醫(yī)療費用的效果?

張煒：我們的目的是控制醫(yī)療費用合理地上漲，而醫(yī)療費用的上漲是與藥價、藥量和藥效幾個因素相關(guān)的。只降藥價，但增加藥量，或是療效不如一，仍然可能造成費用的上漲。我們應(yīng)該倡導(dǎo)的是以患者治療效果為導(dǎo)向的基于實證的合理用藥?？刂漆t(yī)療費用的上升，關(guān)鍵是界定醫(yī)療行為的結(jié)果的邊界要清楚?，F(xiàn)在我們提按病種收費，按服務(wù)單元收費，都是在重新劃定控制醫(yī)療行為的邊界。醫(yī)療監(jiān)管的作用，就是讓邊界劃定更趨合理。

時代周報：此次國家出臺新的基本藥物目錄，這對產(chǎn)業(yè)鏈有何影響?

張煒：目錄的強大在于不斷地進行基于實證的更新。目錄不應(yīng)該是靜止不動的，而應(yīng)一兩年定期更新一次，這對產(chǎn)業(yè)鏈的傳遞效果非常明顯。醫(yī)療最重要的是創(chuàng)新，一個不斷更新的目錄，會鼓勵廠家開發(fā)同等價位下效果更好的新藥，不斷進行顛覆性創(chuàng)新。

時代周報：此次《意見》提出，將按照藥品通用名稱制定統(tǒng)一指導(dǎo)價格，您對這一措施有何評價?

張煒：這是很好的政策，避免了同樣的藥品有若干個名字、由不同廠家制定不同價格，會促進競爭。在國際上，仿制藥一般是原研藥價格的20%。 還要注意，過了專利保護期的原研藥，就應(yīng)該與仿制藥在同一政策環(huán)境下競爭，這對那些真正的原研藥(仍然受專利保護)也是公平的。在競爭中，國內(nèi)廠家應(yīng)力求成長為全球性的仿制藥巨人，在國內(nèi)市場要提供更公平的政策環(huán)境 。

時代周報：這次《意見》還提出，要積極探索建立醫(yī)藥費用供需雙方談判機制，探索醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院協(xié)會)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥費用及付費方式。您如何評價這樣的方式?

張煒：藥價談判機制是國際通用的方式。在我看來，談判的主體應(yīng)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。而在談判中議價的砝碼有三個：其一是購買量，購買量不一樣，價格也不一樣。其二，看同一病種藥物產(chǎn)品線競爭是否充分，如果競爭充分，則對購買方有利。其三，是根據(jù)經(jīng)濟學(xué)分析的指標(biāo)，看某種藥是否又好又便宜。談判機制設(shè)立的意義，在于給生產(chǎn)商帶來向下的價格壓力，因此，談判應(yīng)該是定期的，每過半年一年便應(yīng)該進行一次。

目前我們的藥價談判，一般都參照企業(yè)的成本、投入來定價，而我們應(yīng)該鼓勵基于價值的談判機制創(chuàng)新，將用藥的效果也納入?yún)⒄障?。歐洲有一種抗腫瘤藥物，非常昂貴，支付方在與藥廠談判時提出，只有在治療有效的情況下，才付錢，廠家也接受了。這樣不僅減少了患者負擔(dān)，鼓勵了藥物創(chuàng)新， 還鼓勵了藥物的合理使用，對各方都達到了共贏的效果。