【摘要】　目的　探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路髓核摘除術 ( percutaneous endoscopic lumber discectomy，PELD )治療腰椎間盤突出癥 ( lumber disc herniation，LDH ) 的臨床療效。方法　對 2011 年 9 月至 2012 年 8 月采取經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療的 42 例 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，采用疼痛視覺類比評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估臨床療效。其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;平均病程 9.3 ( 5～16 ) 個月。42 例均為單側突出或旁中央型，突出 21 例，脫出 15 例，游離脫垂 6 例。結果　所有病例均順利完成手術，平均手術時間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;平均術后住院時間 3.5 ( 2～7 ) 天;術后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個月。出院時 VAS 評分為 ( 3.0±0.6 ) 分，與術前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有統(tǒng)計學意義( P<0.001 )，末次隨訪時 VAS 評分為 ( 2.0±0.8 ) 分，又有進一步改善 ( P<0.001 )。末次隨訪時 ODI 評分為( 17.6±4.4 ) 分，較術前 ( 64.8±5.5 ) 分有明顯改善 ( P<0.001 )。術中 S1 神經(jīng)根挫傷導致跖屈肌力下降

2 例，經(jīng)保守治療后恢復正常或癥狀好轉;硬膜囊撕裂 1 例，但術后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術后復發(fā)再次行翻修術。結論　經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術創(chuàng)傷小，操作安全，臨床療效滿意，尤其對于髂嵴較高的 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者具有獨特的優(yōu)勢。

【關鍵詞】　椎間盤移位;腰椎;外科手術，微創(chuàng)性;椎間盤退行性變;椎間盤切除術，經(jīng)皮;內(nèi)窺鏡

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術，近年逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主流手術方式，椎板間隙入路因其與傳統(tǒng)腰椎間盤髓核摘除術的解剖入路相近，越來越得到脊柱外科醫(yī)生的青睞。2011 年 9 月至2012 年 8 月，我院采取經(jīng)皮椎板間隙入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療的42 例 L5，S1 椎間盤突出癥患者，現(xiàn)回顧分析如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 42 例均為經(jīng)皮椎板間隙入路，椎間孔鏡下髓核摘除術治療 L5，S1 椎間盤突出癥患者，其中，男 29 例，女 13 例;平均年齡 39.2 ( 21～55 ) 歲;病程平均 9.3 ( 5～16 ) 個月;突出髓核偏向一側，或為旁中央型，其中：突出 21 例，脫出 15 例，游離脫垂于 S1 椎體后方 6 例;術前 VAS 評分 ( 7.2±1.1 )分，術前 ODI 評分 ( 64.8±5.5 ) 分。

納入標準：( 1 ) 腰痛伴有一側下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛;( 2 ) 患者出現(xiàn)相應下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性;( 3 ) 影像學檢查顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤突出，中央型、椎間孔及極外側型突出者、鈣化者及椎板間隙狹窄者除外;( 4 ) 腰椎動力位X 線片無明顯椎體失穩(wěn)，CT 及 MRI 檢查證實沒有椎管狹窄;( 5 ) 經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個月后癥狀無緩解，或改善不明顯;( 6 ) 無其他手術禁忌證。

二、治療方法

采用德國 Joimax 及 Spinendos 公司生產(chǎn)的TESSYS 脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng);射頻操作采用 Ellman公司的低溫消融射頻機。術中患者俯臥于可透視記憶塑形腹臥位墊上，保持腹部懸空，以減少術中靜脈出血;均采用局麻，必要時給予芬太尼+咪噠唑侖鎮(zhèn)靜。

三、手術方法

C 臂機定位后，套管針于棘突右側旁開 2.5 cm平 L5，S1 椎板間隙穿刺位，透視示定位準確，于平穿刺部位棘突右側旁開 1.0 cm 處切一長約 0.6 cm 切口，擴張器旋轉插入，抵達緊鄰黃韌帶的 L5 下關節(jié)突內(nèi)側緣，安裝工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶，退出擴張器，內(nèi)窺鏡進入;清除鏡下黃韌帶外側軟組織，使用 Ellman 觸發(fā)式可屈曲的雙極射

頻電極于緊貼關節(jié)突內(nèi)側緣的黃韌帶開兩小口，兩口之間再用射頻電極燒開一裂隙，工作套管舌尖經(jīng)該裂隙插入并旋轉進入椎管，顯露 S1 神經(jīng)根;工作套管斜面朝外，舌尖擋住神經(jīng)根并將其推向內(nèi)側加以保護，不斷調(diào)整工作套管，從神經(jīng)根肩部顯露并摘除突出髓核，仔細探查椎管，清除游離髓核;S1神經(jīng)根減壓徹底后，雙極射頻電極行椎間盤內(nèi)髓核成形，術區(qū)止血，術畢前注入甲強龍 40 mg。

四、術后處理

術后抗生素預防感染 24 h，應用消炎止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療;術后第2天指導其進行直腿抬高鍛煉以預防神經(jīng)根粘連，并佩戴腰圍下床行走;加強腰背肌功能鍛煉，在術后 3～6 周內(nèi)避免身體扭轉、提重物、伸展身體以利于纖維環(huán)順利愈合。

五、療效評價指標及統(tǒng)計學分析

本組病例均通過電話或信函方式進行隨訪。分別記錄術前、出院時和末次隨訪時的 VAS 評分及術前和末次隨訪時的 ODI 評分觀察術后疼痛和功能改善情況。

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，對VAS 評分及 ODI 評分進行配對 t 檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

所有病例均在微創(chuàng)下順利完成手術，手術時間68.7 ( 50～100 ) min;平均出血量 10.8 ( 5～20 ) ml;術后住院時間 3.5 ( 2～7 ) 天;術后均獲隨訪，平均隨訪 8.4 ( 5～13 ) 個月。出院時 VAS 評分為( 3.0±0.6 ) 分，與術前 ( 7.2±1.1 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=26.19，P<0.001 ) ;末次隨訪時為 ( 2.0±0.8 ) 分，與出院時相比又有進一步提高，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=15.11，P<0.001 )。末次隨訪時ODI評分為 ( 17.6±4.4 ) 分，與術前( 64.8±5.5 ) 分相比，差異有顯著統(tǒng)計學意義 ( t=49.99，P<0.001 ) (表 1 )。本組病例沒有出現(xiàn)椎間隙感染、椎旁血腫形成并發(fā)癥;2 例因術中 S1 神經(jīng)根挫傷導致跖屈肌力下降，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療后恢復正?；虬Y狀好轉;1 例術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，但術后未出現(xiàn)腦脊液漏;1 例術后復發(fā)再次行翻修術。

討　　論

保守治療療效不佳的 LDH 患者，行傳統(tǒng)開放手術需對椎旁肌肉進行剝離，創(chuàng)傷相對較大。研究表明，這種椎旁肌肉的損傷是造成患者術后慢性腰痛的主要原因之一。近些年來，針對 LDH 的各種微創(chuàng)技術迅速發(fā)展。Schreiber 等首先將內(nèi)窺鏡技術引進經(jīng)皮髓核摘除術。Yeung 首先報道了 YESS( yeung endoscoic spine systerm ) 經(jīng)皮椎間孔鏡技術，在內(nèi)鏡輔助下內(nèi)鏡直視下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤髓核，但其主要在盤內(nèi)操作，為間接減壓，適應證相對狹窄，主要使用于包容性 LDH。Hoogland 等在 YESS 技術的基礎上提出的 TESSYS 技術，內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織的同時，可探查硬膜外間隙、側隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根，為一種更為徹底的直接減壓技術，極大地促進了 PLED 的臨床應用，尤其對于椎間孔型或極外側型椎間盤突出癥患者，該技術非常適合。對于 L5，S1 腰椎間盤突出癥患者，尤其是髂嵴較高、橫突肥大者，由于髂嵴和 L5 橫突的阻擋，常因穿刺失敗導致側后方入路椎間孔鏡手術難以進行。L5，S1 椎板間隙在所有節(jié)段里最寬大，表面只有黃韌帶覆蓋，且 S1 神經(jīng)根走向垂直，這些解剖上的特殊性使術者選擇 L5，S1 椎板間入路成為可能。

目前報道的椎板間隙入路主要有兩種術式，分別由 Choi 等和 Ruetten 等首先報道。前者通過椎板間孔直接穿刺進入椎間盤突出的部位，在穿刺針內(nèi)置入導絲，引導置入擴張棒和工作套管擠開黃韌帶、硬膜囊和神經(jīng)根，通過調(diào)整工作套管，找到并摘除髓核，然后推出工作套管，探查神經(jīng)根的減壓情況。該技術對穿刺要求高，要求患者病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊占椎管間隙空間小。后者通過內(nèi)窺鏡直視下切開黃韌帶建立手術通道，旋轉工作套管經(jīng)該通道進入椎管，辨認神經(jīng)根，通過調(diào)整工作套管探查突出髓核并使其舌尖將神經(jīng)根擋在內(nèi)側加以保護，從神經(jīng)根肩部摘除突出的椎間盤組織。如何切開黃韌帶和工作套管的使用是其關鍵步驟。雙極射頻電極的應用使得黃韌帶的切開更為方便和安全，于緊貼小關節(jié)邊緣的黃韌帶上開兩小口，以便沖洗液進入椎管使其容積增大，然后在兩口之間切開黃韌帶;工作套管穿破黃韌帶進入椎管時，要避免從行走根的腋下進入和髓核摘除;要很好地利用工作套管的斜面和舌尖，工作套管的不斷調(diào)整能夠很好地保護神經(jīng)根并獲得足夠的探查空間;工作套管的置入一般是從尾側向頭側傾斜才能到達椎間隙平面，因此對于髓核向頭側脫出游離的患者是相對禁忌。

早期我們也曾采用過 choi 術式，由于存在一定的盲目性，硬膜囊和神經(jīng)根的損傷是其最常見并發(fā)癥。本組有 1 例曾出現(xiàn) S1 神經(jīng)根嚴重挫傷，也有多例因穿刺失敗改行椎間盤鏡。之后我們通過脊髓造影輔助穿刺，提高了穿刺的速度和成功率，但也增加了術者和患者在射線中曝光的次數(shù)和時間。2011 年9月以來，我們采用 Ruetten 術式，所有患者均順利完成手術，一般透視在 4～5 次。近期我們開始嘗試用于 L4～5 LDH 患者，也獲得很好的療效。

有報道比較了經(jīng)皮椎板間隙入路 P L E D 與MED，認為有相似術后近期療效，但創(chuàng)傷更小，不損傷腰背部重要肌肉，保留脊柱運動節(jié)段，不損害脊柱生物力學功能，因此在 LDH 的治療上有著更廣闊的前景。該技術采用與 MED 手術相似的后路經(jīng)椎板間隙入路，符合廣大骨科醫(yī)生的操作習慣，操作簡便，如果有熟練的 MED 操作經(jīng)驗，可以較快地掌握。